ФОРМЫ  ИНФОРМИРОВАННЫХ  СОГЛАСИЙ

 

Формы информированных согласий
Формы информированных согласий.docx
Microsoft Word документ 15.1 KB

Форма

для обучающегося

 

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

 

Я, _________________________________________________,  ____________,

(фамилия, имя, отчество обучающегося)                        (дата рождения)

 

___________________________________________________ _______________, (наименование  образовательной организации, класса)     

 

адрес:_____________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________ 

телефон _________________,

 

даю/не даю (нужное подчеркнуть) свое согласие на участие

в социально-психологическом тестировании, направленном на раннее выявление немедицинского  потребления наркотических средств и психотропных веществ  и поставлен(а) в известность получателем информации

 

_________________________________________________________________________                                              (наименование образовательной организации)

 

 о соблюдении им конфиденциальности при проведении и хранении результатов социально-психологического тестирования

 

 

 

 

Дата  _________                                                                            Подпись _________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма

для родителей

(законных представителей)

 

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

 

Я, __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

 

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество обучающегося, дата рождения)

 

обучающегося  в______классе    МБОУ СОШ пос. Радченко Конаковского района,

 (класс, наименование  образовательной организации) 

 

 адрес: 171_____, Тверская область, Конаковский  район,____________________________

 

__________________________________________________________________________

 

телефон _________________,

 

даю/не даю (нужное подчеркнуть) согласие на участие

 

__________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество обучающегося)

 

в социально-психологическом тестировании, направленном на раннее выявление немедицинского  потребления наркотических средств и психотропных веществ  и поставлен(а) в известность получателем информации

 

____________________МБОУ СОШ пос. Радченко_____________________________                                                                                                                                 (наименование образовательной организации)

 о соблюдении им конфиденциальности при проведении и хранении результатов социально-психологического тестирования

 

даю/не даю (нужное подчеркнуть) добровольное согласие на участие

 

___________________________________________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество обучающегося)

 

 

 

Дата  _________                                                                                  Подпись _________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Информация о проведении тестирования.

 

Уважаемые родители (законные представители) учащихся,

администрация МБОУ СОШ пос. Радченко информирует Вас о том, что в школе  в соответствии с Федеральным законом 120-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской федерации по вопросам профилактики незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ», вступившим в силу с 05.12.2013г. и направленным на раннее выявление незаконного потребление обучающимися образовательных организаций наркотических средств и психотропных веществ, проводится социально-психологическое  тестирование.

   Данное тестирование проводится непосредственно в школе, анкетно-опросным методом с использованием апробированной психологической методики, его результаты являются анонимными и конфиденциальными: Ваши персональные данные и персональные данные Вашего ребёнка в анкету не заносятся, а результаты тестирования разглашению не подлежат. Обработка анкет будет проводится в специализированной организации г. Тверь куда анкеты поступят в обезличенном виде.

     Целью тестирования является выявление особенностей личностных качеств обучающихся для изучения оценки проблематики отклоняющегося поведения в образовательном учреждении. При выявлении такого поведения у учащихся школы результаты тестирования направляются в органы исполнительной власти, осуществляющие управление в сфере здравоохранения, для принятия решения о проведении профилактических медицинских осмотров.

   Мероприятия, проводимые в рамках тестирования, носят выраженный профилактический характер и не ставят целью наказание за употребление наркотиков. Задача обследования – оказание своевременной помощи обучающимся и корректировка профилактической работы в образовательной организации.

    В соответствии с Законом тестирование обучающихся не достигших возраста  15 лет проводится только при наличии информированного Согласия в письменной форме от его родителей (законных представителей). Согласие фиксирует Ваше добровольное разрешение на участие Вашего ребёнка в тестировании, подтверждает Вашу осведомлённость о цели тестирования и его возможных результатах.

  Ваше Согласие подчёркивает Вашу гражданскую позицию, приверженность здоровому образу жизни, говорит о желании способствовать тому, чтобы Ваш ребёнок никогда не стал употреблять наркотики.

   Просим Вас заполнить информационное Согласие (см. на обороте) в любом случае. Если Вы согласны, чтобы Ваш ребёнок принял участие в тестировании, то подчеркните слово «даю», если не согласны, то подчеркните слово «не даю». Заполненные Согласия необходимо вернуть в школу.